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三级综合医院评审标准(2011年版)- 第七章

发布时间:2014-04-04 21:01:18
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第七章 日常统计学评价指标

一、医院运行基本监测指标

(一)资源配置。

1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。

2.全院员工总数、卫生技术人员数(其中:医师数、护理人员数、医技人数)。

3.医院医用建筑面积。

(二)工作负荷。

1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。

2.年住院患者入院、出院例数,出院患者实际占用总床日。

3.年住院手术例数、年门诊手术例数。

(三)治疗质量。

1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。

2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。

3.住院患者死亡与自动出院例数。

4.住院手术例数、死亡例数。

5.住院危重抢救例数、死亡例数。

6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。

7.新生儿患者住院死亡率。

(四)工作效率。

1.出院患者平均住院日。

2.平均每张床位工作日。

3.床位使用率%。

4.床位周转次数。

(五)患者负担。

1.每门诊人次费用(元),其中药费(元)。

2.每住院人次费用(元),其中药费(元)。

(六)资产运营。

1.流动比率、速动比率。

2.医疗收入/百元固定资产。

3.业务支出/百元业务收入。

4.资产负债率。

5.固定资产总值。

6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。

(七)科研成果(评审前五年)。

1.国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次(以中国科技核心期刊发布信息为准)、SCI 收录论文数/每百张开放床位。

2.承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。

3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。

二、住院患者医疗质量与安全监测指标

(一)住院重点疾病:总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

1.急性心肌梗塞ICD-10:I21-I22。

2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。

3.脑出血和脑梗塞ICD10:I60-I63。

4.创伤性颅脑损伤 ICD10:S06。

5.消化道出血(无并发症)ICD10: K25-K28伴有.0-.2,.4-.6亚目编码,K29.0,K92.2。

6.累及身体多个部位的损伤ICD10: T00-T07。

7.细菌性肺炎(成人、无并发症)ICD10: J10.0,J11.0,J12-J18 (不包括J17*)。

8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。

9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10:E10-E14。

10.结节性甲状腺肿ICD10:E04。

11.性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10:K35.0,K35.1。

12.前列腺增生ICD10:N40。

13.肾功能衰竭ICD10:N17-N19。

14.败血症(成人)ICD10:A40-A41。

15.高血压病(成人)ICD10:I10-I15。

16.急性胰腺炎ICD10:K85。

17.恶性肿瘤术后化疗ICD10:Z51.101。

18.恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10: Z51.201、Z51.103。

(二)住院重点手术:总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。

1.髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3:81.5。

2.脊髓、椎管手术ICD-9-CM-3:03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7。

3.胰腺切除术ICD 9-CM-3:52.5-52.7。

4.食管切除术ICD 9-CM-3:42.4。

5.腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3:51.23。

6.冠状动脉旁路移植术(CABG)ICD-9-CM-3:36.1。

7.经皮冠状动脉介入治疗(PCI)ICD-9-CM-3:36.06, 36.07。

8.颅脑手术ICD-9-CM-3:01.24、01.39、01.5。

9.子宫切除术ICD-9-CM-3:68.4-68.7。

10.剖宫产ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99。

11.阴道分娩ICD 9-CM-3:72,73.0-73.2,73.4-73.9(伴ICD-10:Z37)阴道分娩的出院患者。

12.乳腺手术ICD-9-CM-3:85.4。

13.肺切除术ICD-9-CM-3:32.4、32.5。

14.胃切除术ICD-9-CM-3:43.5-43.9。

15.直肠切除术ICD-9-CM-3:48.4-48.6。

16.肾与前列腺相关手术ICD 9-CM-3:55.4-6,60.3-5。

17.血管内修补术ICD 9-CM-3:39.71-74。

18.恶性肿瘤根治术ICD 10 C00-C97,伴ICD.9-CM-3“某器官全切除术”或大部分(或部分)切除术。

(三)麻醉。

1.麻醉总例数。

2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数。

3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。

4.麻醉复苏(Steward苏醒评分)管理例数。

5.麻醉非预期的相关事件例数。

6.麻醉分级(ASA病情分级)管理例数。

(四)住院患者安全类指标。

1.住院患者压疮发生率及严重程度。

2.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。

3.择期手术后并发症(肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出)发生率。

4.产伤发生率。

5.因用药错误导致患者死亡发生率。

6.输血∕输液反应发生率。

7.手术过程中异物遗留发生率。

8.医源性气胸发生率。

9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。

三、单病种质量监测指标

(一)急性心肌梗死(ICD-10 I21.0-I21.3,I21.9)。

1.到达医院后使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)的时间。

2.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。

3.实施再灌注治疗(仅适用于STEMI):到院后实施溶栓治疗的时间; 到院后实施PCI治疗的时间;需要急诊PCI患者,但本院无条件实施时,转院的时间。

4.到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂(有适应证,无禁忌症者)的时间。

5.住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物(有适应证,无禁忌症者)。

6.住院期间血脂评价。

7.出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示(有适应证,无禁忌症者)。

8.住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。

9.患者住院天数与住院费用。

10.患者对服务满意程度评价。

(二)急性心力衰竭(ICD-10 I05-I09,I11-I13,I20-I25,伴I50)。

1.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。

2.到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)的时间。(有适应证,无禁忌症者)。

3.出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)ACEI/ARBs。

4.住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。

5.患者住院天数与住院费用。

6.患者对服务满意程度评价结果。

(三)社区获得性肺炎--住院、成人(ICD-10 J13-J15,J18)。

1.到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。

2.重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。

3.重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。

4.起始抗菌药物种类(经验性用药)选择。

5.入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。

6.初始治疗后评价无效,重复病原学检查的时间。

7.抗菌药物(输注或注射)使用天数。

8.住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。

9.患者住院天数与住院费用。

10.患者对服务满意度评价结果。

(四)脑梗死(ICD-10 I63)。

1.到院后接诊流程:到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果;到院后实施头颅CT等检查的时间。

2.到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂(t-PA)/或尿激酶应用的评估时间。(发病4.5小时/6小时内患者)

3.到院后使用首剂阿司匹林/或氯吡咯雷的时间。

4.到院后实施吞咽困难评价的时间。

5.到院后实施血脂评价与使用他汀类药物(有适应证,无禁忌症者)的时间。

6.住院期间接受血管功能评价的时间。

7.预防深静脉血栓的时间。

8.康复评价与实施的时间。

9.出院时继续使用阿司匹林或氯吡咯雷。

10.住院期间与出院后伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂(华法林)的治疗。

11.住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机。

12.患者住院天数与住院费用。

13.患者对服务满意程度评价结果。

(五)髋关节置换术(ICD 9-CM-3 81.51-52)、膝关节置换术(ICD 9-CM-3 81.54)。

1.术前实施手术前的关节功能评估的时间与结果。

2.预防性抗菌药物选择与应用时机:术前预防性抗菌药物的种类选择;在手术前1小时内开始使用预防性抗菌药物;手术超过3小时加用抗菌药物一次;术后停止使用预防性抗菌药物的时间。

3.实施预防手术后深静脉血栓与肺栓塞的时间。

4.手术输血量。

5.术后康复治疗的时间。

6.手术后并发症发生的时间。

7.住院期间为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育的内容与时机。

8.切口Ⅰ/甲愈合。

9.患者住院天数与住院费用。

10.患者对服务满意程度评价结果

(六)冠状动脉旁路移植术(ICD 9-CM-3 36.1)。

1.实施手术前的风险评估的时间与结果。

2.符合手术适应症与急症手术指征。

3.使用乳房内动脉比率。

4.预防性抗菌药物选择与应用时机:术前预防性抗菌药物的种类选择;在手术前1小时内开始使用预防性抗菌药物;手术超过3小时加用抗菌药物一次;术后停止使用预防性抗菌药物的时间。

5.术后活动性出血或血肿的再手术时间。

6.手术后发生并发症的时间。

7.住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育的内容与时机。

8.切口Ⅰ/甲愈合。

9.患者住院天数与住院费用。

10.患者对服务满意程度评价结果。

(七)围手术期预防感染.

1.手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。

2.预防性抗菌药物在手术前1小时内开始使用。

3.手术时间超过3小时或失血量大于1500ml,术中可给予第二剂。

4.择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间。

5.手术野皮肤准备与手术切口愈合。

6.适用手术与操作ICD-9-CM-3编码:单侧甲状腺叶切除术(ICD-9-CM-3:06.2);膝半月板切除术(ICD-9-CM-3:80.6);经腹子宫次全切(ICD-9-CM-3:68.3);剖宫产术(ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2);腹股沟疝单侧/双侧修补术(ICD-9-CM-3:53.0,53.1);阑尾切除术(ICD-9-CM-3:47.0);腹腔镜下胆囊切除术(ICD-9-CM-3:51.23);闭合性心脏瓣膜切开(ICD-9-CM-335.00-35.04); 动脉内膜切除术(ICD-9-CM-3:38.1);足和踝关节固定术和关节制动术(ICD-9-CM-3:81.11-81.18);其他颅骨切开术(ICD-9-CM-3:01.24);椎间盘切除术或破坏术(ICD-9-CM-3:80.50)。

(八)社区获得性肺炎--住院、儿童(ICD-10 J13-J15,J18)。

1.住院时病情严重程度评估。

2.氧合评估。

3.重症、入住ICU患儿病原学检测。

4.抗菌药物使用时机。

5.起始抗菌药物选择符合规范。

6.住院72小时病情严重程度再评估。

7.抗菌药物疗程(天数)。

8.符合出院标准及时出院。

9.疗效、住院天数、住院费用(元)。

不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎。

四、重症医学(ICU)质量监测指标

(一)非预期的24/48小时重返重症医学科率%。

(二)呼吸机相关性肺炎(VAP)的预防。

(三)呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率‰。

(四)中心静脉导管相关性血行性感染率‰。

(五)导尿管相关的泌尿系感染率‰。

(六)重症患者预期死亡率与实际死亡率(APACHE II评分)%。

(七)重症患者压疮发生率(APACHE II评分)%。

(八)各类导管管路滑脱与再插率%。

(九)人工气道脱出例数。

五、合理用药监测指标

(一)抗生素处方数/每百张门诊处方。

(二)注射剂处方数/每百张门诊处方。

(三)药费收入占医疗总收入比重。

(四)抗菌药占西药出库总金额比重。

(五)常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。

六、医院感染控制质量监测指标

(一)呼吸机相关肺炎感染‰。

(二)留置导尿管所致泌尿系感染‰。

(三)血管导管所致血行感染‰。

(四)手术部位感染%(按手术风险分类)


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